착한 사마리안 기금 기부약정서

기부자정보	*성 명 (사업체명)						* 주민등록번호 (사업자등록번호)
	* 주 소 (우편물수령지)			□ 자택 □ 직장
	* E-mail						* 휴 대 폰
	차량번호
	기부금 영수증 신청				□ 신청	※ 소득공제 및 법인세 감면용 영수증 발급을 희망할 시 반드시 기재 요망 □ 개인 □ 개인사업자 □ 법인
					□ 미신청
약정	약정금액		금 원 ( )
	기부기간		□ 일시납부		년 월 일
			□ 정기납부		게 시 월 : 년 월 일 ※ 월 납입액 : 원
	기부목적		□ 착한 사마리안 기금
	기부방법		□계좌입금		부산은행 041-01-030996-1 / 예금주: (재)천주교부산교구유지재단 착한사마리안기금
			□기 타
개인정보 수집 및 이용		개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제24조의2에 따라 정보주체의 동의를 받은 후 기부약정서를 접수하고 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 필수항목 □동의 □미동의 / 선택항목 □동의 □미동의 - 수집‧이용목적: 기부자 예우 및 관리 (납입내역), 기부금 영수증 발급(기부자 중복등록 확인 및 기부내용 조회를 위한 본인확인 등), 병원 소식 안내 용도 - 수집 항목: (필수항목) 성명, 연락처, 주소, E-mail, 약정정보 (선택항목) 주민등록번호(사업자등록번호), 차량번호 - 보유‧이용기간: 준영구 (단, 기부자의 삭제 요청이 있을 때 파기), 수집 및 이용 목적이 달성되거나 보관기간이 종료된 경우 지체없이 파기함 (개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 기부약정 신청, 기부자 예우 제공 등이 제한될 수 있습니다)
고유식별정보		기부금영수증 발급을 위한 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용에 동의하십니까? (미동의시 기부금영수증 발급 제한) 정보수집 및 이용 : □동의 □미동의
기부자예우 및 병원소식 안내		기부자예우 관한 사항, 병원소식 등 안내를 위하여 이메일 및 연락처를 이용하는데 동의하십니까? (미동의 시 기부자 예우, 병원소식 등 정보 제공 제한) 정보수집 및 이용 : □동의 □미동의
제3자 정보제공		다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의하십니까? 정보수집 및 제공 : □동의 □미동의 - 제공받는자 및 이용 목적 : 국세청 (기부금 세제혜택 근거자료) - 제공 항목 : 성명, 주민등록번호 (사업자등록번호) - 보유‧이용기간 : 기부금 입금일 기준 소득 공제가 실시되는 기간 동안 (미동의 시 소득세법 제160조의 3④ 및 법인세법 제112조의 2④에 의거한 연말정산 세제혜택 제한)

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공 내용을 읽고 명확히 이해했으며 이에 동의합니다.       □동의      □미동의

본인은 위와 같이 (재)천주교부산교구유지재단의 기부를 약정합니다.

년           월          일

■ 문 의   부산성모병원 기획팀         T. 051-933-7027         F. 051-932-8638          E-mail. bsm7027@naver.com

기부(약정)인 :                       (인)          천주교부산교구 교구장 주교님 귀중